Donnerstag, 26.04.2018

Aufgespießt

Die Bürgerversicherung

23.05.2013 10:37

Problemlösung oder Problemfall – eine kritische Betrachtung

Obwohl das deutsche Gesundheitssystem trotz aller Verbesserungsmöglichkeiten unstreitig zu den Besten der Welt zählt, ergibt sich durch  Demografie und medizinischen Fortschritt und politische Standortänderung ständiger Anpassungsbedarf. Dabei bilden alle Spielarten um eine Bürgerversicherung die radikalste Abkehr vom bisherigen zweigliedrigen Krankenversicherungssystem. Ohne Zweifel werden die Argumente rund um die Einführung einer Bürgerversicherung den kommenden Wahlkampf maßgeblich prägen, ohne dass weder die Bürger, noch die überwiegende Mehrheit der politischen Entscheider in der Lage wären, das ganze Ausmaß dieses Systemwechsels zu erfassen  oder gar in den Auswirkungen werten zu können. Zu sehr punkten Begriffe wie „solidarisch“ und „gerecht“ in der öffentlichen Wahrnehmung. Die politischen Parteien haben sich mit ihren Bundestagswahlprogrammen bereits weitgehend positioniert. Ob dabei die Argumentationstiefe unter Beachtung realer gesellschaftspolitischer Entwicklungen und unter Berücksichtigung volkswirtschaftlicher und rechtlicher Vernetzung ausreicht, bleibt vielfach fraglich.

Die Grundidee einer Bürgerversicherung liegt darin, alle Bürger mit allen Einkommensarten (ggf. bis zu einer erhöhten Beitragsbemessungsgrenze) in die Finanzierung einer einheitlichen und „gerechten“ Gesundheitsversorgung einzubeziehen, also die Einnahmeseite zu verbessern. Allen Bürgern soll gleichermaßen Zugang zu hochwertiger Medizin ohne Wartezeiten und ohne Leistungskürzungen ermöglicht und dadurch eine Zwei-Klassen-Medizin verhindert werden.

Wobei der Frage nachgegangen werden muss, ob und ggf. in welchem Ausmaß das bisherige zweigliedrige Gesundheitssystem unter dem Strich „ungerecht“ ist.  SPD, GRÜNE und LINKE sind sich in der Einführung einer Bürgerversicherung, wenn auch unterschiedlicher Ausprägung, einig. Als Bewahrer des bisherigen zweigliedrigen Systems gelten vor allem die FDP und die CDU/CSU, wenngleich bei deren gesundheitspolitischem Sprecher Jens Spahn gelegentlich Ambivalenzen anklingen, wenn er sinniert, dass die Trennung privater und gesetzlicher Kassen „nicht mehr zeitgemäß“ sei.

Klassenmedizin – eine Frage der Umverteilung?

So wohlklingend die Grundidee einer klassenlosen Bürgerversicherung auch sein mag, so lebensfern ist alleine die Vorstellung von der Ausmerzung einer Zwei-Drei- oder  Multi-Klassenmedizin. Ebenso lebensfern, wie die Vorstellung, eine „Zweiklassenernährung“ durch das „gerechte“ Verkaufsverbot für gesunde aber teure Bioprodukte verhindern zu wollen. Auch die Abschaffung der ersten Klasse für Bahnreisende würde nicht automatisch zu breiterem Fauteuil für Passagiere in der zweiten und zu mehr Freude beim Personal führen – irgendwie „scheingerecht“ aber unzweckmäßig für das System. Gerechtes Verhalten auf Verteilungsgerechtigkeit zu begrenzen und parallel dazu das Recht auf freie Entfaltung zu beschneiden, trifft nicht den Kern des seit Jahrtausenden kontrovers diskutierten Gerechtigkeitsbegriffs. „Die schlimmste Art der Ungerechtigkeit ist die vorgespielte Gerechtigkeit“, wusste schon Platon um 400 v. Chr. Gerechtigkeit bedeutet nichts anderes als die Tugend, die das Recht eines jeden Menschen achtet und zugleich jedem das seine gewährt. Bezüglich der Bürgerversicherung muss die Frage lauten, ob durch den Verzicht des einen das Wohl eines anderen, nämlich des Schwächeren, zu verbessern ist, so wie es grundsätzlich im Steuersystem der Fall ist. Im Gefecht der Schlagworte kommt diese Betrachtung gegenwärtig zu kurz.

Bürgerversicherung: Rechnen lohnt sich

Befragungen zeigen, dass die Mehrheit der Bevölkerung und große Teile der Ärzteschaft (zumindest der nicht freiberuflich tätigen) dem ebenso hehren wie theoretischen Ziel einer Bürgerversicherung aufgeschlossen gegenüberstehen, obwohl nach einer Allensbach-Umfrage  82 % der Bevölkerung das gegenwärtige Gesundheitssystem mit gut bis sehr gut beurteilen. Wie so oft, steckt die Tücke im Detail – in der Umsetzung unter Beachtung gewachsener Strukturen, materieller Ansprüche und rechtsstaatlicher Normen. Und nicht zuletzt in einer ideologiefreien wirtschaftlichen System-Analyse. Darin liegt jedoch der Sprengstoff, den kein noch so wohlklingendes Parteiprogramm unbeachtet lassen darf, wenn es nicht ein bloßes populistisches Pamphlet sein soll.

PKV: Meuchelmord oder Suizid

Generelles Angriffsziel der „Bürgerversicherer“ ist die Private Krankenversicherung mit ihren rund 9 Mio. Versicherten - Inbegriff der Zwei-Klassen-Medizin und der Besserstellung der „unsolidarischen“ Vermögenden. Aber unter Zuhilfenahme eines Rechenschiebers könnte sich bei der Egalisation der Versicherungssysteme schnell Ernüchterung einstellen, obwohl die Einverleibung der Altersrückstellungen der PKV in Höhe von rund 170 Mrd. Euro zunächst Begehrlichkeiten weckt. Angesichts der Aufwendungen der GKV in Höhe von rund 183 Mrd. Euro pro Jahr würde der Zugriff auf das Ersparte der PKV-Versicherten einmal kräftig Feuer unter den Kessel bringen -  ein Strohfeuer; denn auf lange Sicht würde das System defizitär und weiter auf jährliche Steuerzuschüsse in Höhe von (derzeit) rund 14 Mrd. Euro angewiesen bleiben. In erster Linie dienen die Steuerzuschüsse zum Gesundheitsfonds als Ausgleich für versicherungsfremde Leistungen und davon an erster Stelle für die beitragsfreie Mitversicherung von Kindern. Die Auslöschung der PKV würde zu Mehrkosten führen; denn im Gegensatz zur GKV zahlen Mitglieder der PKV für jedes einzelne Mitglied einen versicherungsmathematisch kalkulierten und vor allem nicht staatlich subventionierten Beitrag. Mit anderen Worten: Mit der Einführung einer Scheingerechtigkeit würde sich das Defizit eines Teils des Beitragsaufkommens eher erhöhen. Insofern steht dem warmen Regen einer verbreiterten Einnahmen-Basis oder gar der enteignungsgleichen Einverleibung der Altersrückstellungen der PKV der kalte Schauer dauerhaft vermehrter Ausgaben gegenüber.

Unsolidarischer Club der Besserverdiener?

SPD, GRÜNE und LINKE wollen alle Bürger, auch Gutverdienende, Selbständige und Beamte in die Einheits-Krankenversicherung einbeziehen. Gerne wird dabei übersehen, dass nicht nur „Besserverdienende" in der PKV versichert sind, sondern die Versichertenbasis zu etwa 23 % aus Nichterwerbstätigen besteht. Rund 25 % der Privatversicherten sind Beamte und 25 % Pensionäre und Rentner. Nur knapp 16 % sind selbständig und freiberuflich tätig. Und insgesamt lagen 2008 nur etwa 20 % mit ihrem Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze. Allein diese Zahlen entzaubern den Gerechtigkeitsnimbus der Bürgerversicherung und deren Hoffnung auf eine Verbreiterung der Einnahmen-Basis.

Zu allem Überfluss ist die PKV nach Kräften mit der eigenen Entleibung beschäftigt, indem sie einen Tarifdschungel vorhält, der Junge mit niedrigen Beiträgen ködert, während Rentenbezieher, die oftmals ein Viertel ihrer Altersrente als Beitrag leisten, mit voller Wucht getroffen werden. Viele sind damit überfordert und würden das Wechselangebot zur GKV, so wie sie das SPD-Papier für ein Jahr vorsieht, aufgreifen. Das „Wissenschaftliche Institut der AOK" hat in einer Umfrage festgestellt, dass fast jeder dritte privatversicherte Rentner aufgrund der steigenden Beitragsentwicklung in den Jahren  2011 und 2012 in einen Tarif mit geringerem Leistungsanspruch gewechselt sei. Während die SPD und Grüne der PKV ein langsames Ausbluten durch Mitgliederentzug verordnen,  haben die Linken den fast gnädigen Tod durch sofortige Abschaffung als Vollversicherung und alleinige Beschränkung auf Zusatzversicherung im Angebot (Cave: Zwei-Klassen-Medizin!)

Einheitliche Gebührenordnung                                                       Ausgleichszahlungen als Feigenblatt ?

Die „Bürgerversicherer“ haben nach dem Grundsatz „Gleiches Geld für gleiche Leistung“ eine einheitliche und „gerechte“ Gebührenordnung im Programm. Bisher zahlen die 11 % Privatversicherten durch die meist (nicht immer) höher bewerteten Gebührenordnungen fast ein Viertel der Arzthonorare (rund 10 Mrd. €/Jahr). Dass durch diese Mehrzahlungen der Privatversicherten  Innovation bei Geräten und Behandlungsmethoden finanziert werden, die letztlich allen Versichertenkreisen zugute kommen, fasst der Präsident der Bundesärztekammer, Prof. Dr. Montgomery zusammen: „Gäbe es die PKV nicht, hätten wir schon heute eine innovations- u. wettbewerbsfreie Zone für die GKV und einen sehr viel schlankeren Leistungskatalog“. Selbst die Vorstandsvorsitzende des Spitzenverbandes der gesetzlichen Krankenkassen und Befürworterin der Bürgerversicherung, Doris Pfeiffer, sieht die Gefahr: „In einem Einheitssystem ließen sich die Leistungen leichter reduzieren.“

Die Auflösung der PKV würde für Vertragsärzte Honorarverluste bis zu 6 Mrd. Euro pro Jahr bedeuten. Gesundheitsökonom Prof. Dr. Jürgen Wasem hat diese Problematik im Auftrag der Techniker Krankenkasse untersucht und kommt zu dem vom Auftraggeber eher ungeliebten Ergebnis, dass für den Fall einer Einheitshonorierung der Honorarausfall schon in diesem Jahr etwa 4,6 Mrd. und im Jahr 2030 fast 6 Mrd. betragen würde. Für die vollständige Kompensation wäre ein Zuschlagfaktor von 13,7 im laufenden Jahr und von 17 % im Jahr 2030 notwendig. Alleine dieses Szenario relativiert das Einsparversprechen der Bürgerversicherer deutlich. Allerdings darf bezweifelt werden, dass sich Krankenkassen oder Gesetzgeber ernsthaft mit Ausgleichszahlungen für Arzthonorare beschäftigen würden. Eine der vielen von Pseudobesorgnis geprägten „kleinen Anfragen“ der LINKEN an die Bundesregierung lässt die Zielrichtung erahnen: „Ist nach Einschätzung der Bundesregierung durch die Abrechnungen von Leistungen nach dem BEMA ein ausreichendes Einkommen für die Zahnärztinnen und Zahnärzte zu erzielen oder sind diese zum Erhalt ihrer Praxis auf die Abrechnung zusätzlicher, privater Leistungen angewiesen (bitte begründen)?                      

Noch ganz druckfrisch ist jetzt ein 24seitiges Papier der SPD-nahen Friedrich-Ebert-Stiftung im Umlauf. Darin machen sich namhafte Verfechter der Bürgerversicherung wie Franz Knieps, der schon unter Ulla Schmidt an maßgeblicher Stelle gearbeitet hat, detaillierte Gedanken zu Wettbewerb, Sicherstellung und Honorarvereinheitlichung. Die Autoren beklagen eine Ungerechtigkeit in der Honorarverteilung mit der Folge der Bevorzugung Privatversicherter und leiten daraus u. a. die Forderung einer Einheitshonorierung ab. Durch verklausulierte und komplexe Knebelungsmechanismen werden in dem Papier „wettbewerbliche Versorgungsformen“ im Rahmen von Selektivverträgen mit verbindlichen Vereinbarungen über Qualitätsstandards, Sanktionen bei deren Nichteinhaltung und deren Evaluierung  gefordert. Basis der Vergütungsordnung sollen morbiditätsbasierte Pauschalen, kombiniert mit Qualitätssicherungsmaßnahmen und qualitätsbezogenen Vergütungsanteilen (Pay for Performance) sein. „Länderüberwachung mit Durchgriffsrechten“ sollen dem „arztzentrierten“ System durch den „effektiven Einsatz qualifizierter Gesundheitsberufe“ zu Leibe rücken. Schließlich wird die Bildung eines neuen Instituts zur Implementierung eines neuen Vergütungssystems angeregt. Alles in allem strotzt das Papier nur so von zusätzlicher und tiefgreifender Regelungsdichte bei gleichzeitiger Zurückdrängung ärztlicher Einflussnahme bis zur Rodung der Einzelpraxis. Es wird das Bild eines durch und durch staatlichen Gesundheitssystems entworfen, in dem Ärzten bestenfalls die Funktion des Erfüllungsgehilfen zugewiesen wird, während er als freiberuflicher und eigenverantwortlicher Verhandlungspartner praktisch nicht wahrgenommen wird. Immerhin ist in dem Papier auch von Ausgleichszahlungen die Rede. Papier ist geduldig!

SPD: „Die Gesundheitspolitik orientiert sich an den „Patientinnen und Patienten, nicht an Interessengruppen im Gesundheitswesen“.

Was nach Klassenkampf-Reminiszenz klingt, lässt nichts Gutes ahnen. Sinkenden Honoraren für Ärzte und Zahnärzte stehen die bürgerversichernden Politikbetreiber in der Regel gleichgültig bis wohlwollend gegenüber. Anders könnte es aussehen, wenn Arbeitsplätze gefährdet sind. Eine von der vereinten Dienstleistungsgewerkschaft ver.di bei der Hans-Böckler-Stiftung in Auftrag gegebene Studie hat brisante Zahlen ergeben. Danach würde die Überführung der PKV in eine Bürgerversicherung die Vernichtung von bis zu 100.000 Arbeitsplätzen zur Folge haben, und bereits der sofortige Stopp des Neugeschäftes würde 25.000 Arbeitsplätze eliminieren. Und die Zerstörung der Erwerbsmöglichkeit für bis zu 50.000 selbständige Vermittlungsunternehmen steht ebenso zu befürchten. Selbst  wenn die Zahlen einer überzogenen Darstellung entspringen sollten, werden doch erhebliche Verwerfungen auf dem Arbeitsmarkt deutlich.

Wunschdenken:                                                             Bessere Medizin bei Senkung des Beitragssatzes

Besonders einfach machte es sich DIE LINKE mit der Pauschalforderung in ihrem 86seitigen Wahlprogrammentwurf: „Ein gutes Gesundheitssystem muss sämtliche medizinisch erforderlichen Leistungen finanziell absichern“. Dazu soll der Leistungskatalog der gesetzlichen Kassen ausgebaut und alle Zuzahlungen abgeschafft werden. Das klingt ein wenig nach „Freibier für alle“. Die Private Krankenversicherung als Vollversicherung soll abgeschafft werden, ohne dass sich das rote Parteiprogramm mit deren Abwicklung oder der Umfirmierung aller Beihilfeberechtigten (Beamten) oder gar mit grundgesetzlichen Bedenken aufhalten würde. Die PKV wird nach linken Vorstellungen auf Zusatzversicherungen beschränkt, und es fällt den Genossen nicht auf, dass ein privat finanziertes Angebot an Zusatzleitungen einen erneuten Zugang zu einer „Zwei-Klassen-Medizin“ eröffnen würde. Zudem frohlocken sie: „Durch die Einbeziehung aller Bürgerinnen und Bürger und aller Einkommensarten reduziert sich der zu leistende Beitragssatz nach Modellrechnungen von 15,5% auf 10,5%“, ohne das Rechenkunststück näher zu erläutern.

Systemänderung nicht ohne Augenmaß

Die Betrachtung der Ausgangslage darf bei allen Änderungswünschen nicht aus dem Auge verloren werden. Es wäre weder im Sinn der Patienten/Bürger dieses Landes, noch im Interesse der Ärzte, ein gewachsenes und im europäischen Vergleich hervorragendes System zu schleifen, um unter dem Deckmantel gerechteren Handelns Freiräume für ein Polit-Experiment zu schaffen, bei dem kaum ein Stein auf dem anderen bliebe. Die ideologische Betrachtung übersieht gerne, dass sich Privatversicherte nicht einem System entziehen, sondern ein defizitäres System durch Eigenverantwortung entlasten und den Praxen zudem den notwendigen betriebswirtschaftlichen Rahmen sichern! Durch Einbeziehung in das GKV-System, kann das Defizit folgerichtig nicht geringer werden. Beispiel Wartezeit: Während die Wartezeit auf einen Termin beim Facharzt in Großbritannien rund 18 Wochen beträgt und in den Niederlanden sogar bis zu 6 Monate betragen kann, ist sie in Deutschland trotz der Zweigliedrigkeit wesentlich kürzer, wobei (hier wie dort) in dringenden Fällen jeder Patient sofort behandelt wird. Auch in Italien, das ein funktionierendes staatliches Gesundheitssystem besitzt, sieht es mit Wartezeiten schlecht aus. Dort findet das Äquivalent kürzerer Wartezeiten und intensiverer Diagnostik oft ungeniert den direkten Weg in die Schreibtischschublade. Diese Art „Ungerechtigkeit“ ist in unserem System bisher unbekannt.

Natürlich ist es nicht damit getan, die Bürgerversicherung zu geißeln, und einfaches Abwinken ist auch nicht hilfreich. Es muss gelten, die offenkundigen Fehlentwicklungen zu benennen und zu korrigieren – auch und insbesondere durch die Heilberufe selbst - ohne das „Kind mit dem Bade auszuschütten“. Ehrliches Bestreben auf allen Seiten kann dabei nicht schaden.                                    Gegenwärtig drängt sich bei dem Geschehen um die Bürgerversicherung die Analogie zu einem Werbespot auf,  in dem  mit einem bekannten Tablet-Computer auf eine Fliege auf dem Tisch eingedroschen wird. Immerhin, die Fliege hat man erwischt…!

Dr. Michael Loewener

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